Image

Синдром на диабетния крак в клиничната практика

Терминът "диабетно стъпало" се използва за определяне на групата на тежките хронични усложнения на долните крайници, които възникват при захарен диабет.

Диабетичният крак е придружен от появата на язви в крака на пациента и увреждане на костите и ставите. Стартираните случаи на заболяване водят до гангрена и последваща ампутация на крайника.

Лекари по целия свят в лечението на синдрома на диабетно стъпало въз основа на класификацията на заболяването, разработена през 1991 година.

Видове диабетно стъпало

Световната медицинска общност разграничава три вида диабетични стъпала:

  • Исхемична (основна характеристика - нарушен кръвен поток).
  • Невропатични (повече увреждания засягат нервната тъкан).
  • Невро-исхемични (диагностицирани признаци на горните две форми).

Всеки тип заболяване диктува методите на лечение и определя прогнозата на заболяването.

Исхемична форма

Диабетната ангиопатия, засягаща артериите на крака и долната част на крака, служи като фон за развитието на исхемичната форма на диабетичния крак.

  • Хронична артериална недостатъчност.
  • Бледа кожа на краката.
  • Тежка болка (обяснява се с критична исхемия на крака).
  • Некроза на пръстите и краката (причината за това е лошото кръвоснабдяване).
  • Големи язви.
  • По-ниска температура на стъпалото в сравнение с останалата част на тялото.
  • Вторична инфекция с развитието на флегмона.

Невропатична форма

Невропатичният диабет има следните признаци:

  • Невротрофични язви и деструктивни процеси на стъпалата. Техният външен вид е свързан с увреждане на нервите, които възникват при диабет.
  • Изчезването или намаляването на чувствителността на кожата на краката.
  • Прагът на болката става по-висок.
  • Пукнатини и рани, причинени от неудобни обувки. Те се образуват при диабетна полиневропатия.
  • Краката имат нормален цвят на кожата, пулса на артериите не се променя.

Вторичната инфекция е особено опасна в невропатичната форма на диабетичния крак, тъй като тя може да предизвика развитие на флумона, която от своя страна ще доведе до загуба на крайник.

Остеоартропатна форма

Той се проявява в асептично разрушаване на ставите и костите на стъпалото, неговата деформация. Диагностициран е пулсиращ артрит и артроза, засягаща малките стави на крака.

Тази форма на диабетно стъпало също се нарича крак Charcot.

Често няма болезнени изкълчвания на ставите и фрактури на костите на стъпалото. В някои случаи отломки, нарушаващи целостта на кожата, водят до появата на вторична инфекция.

Диабетична гангрена

При диабет тип 2 може да се появи диабетна гангрена. Причината за появата му е анаеробна инфекция, която може да се развие при тежки поражения на съдовете на крака и стъпалата.

Методите за екстракорпорална детоксикация, а именно плазмофереза ​​и хемофилтрация, се използват за отстраняване на пациент от сериозно състояние.

Когато състоянието на пациента се стабилизира, се извършва пластификация на възникналите дефекти на стъпалото и възстановяване на артериалното кръвообращение.

Класификация на Вагнер

Класификацията на диабетното стъпало според Вагнер, която вече е известна повече от 25 години, е описание на необратимото разрушаване на тъканите, което в прогнозата има по-нататъшно развитие на патологичния процес и последващата ампутация.

Според класификацията на Вагнер се различават 5 етапа на заболяването:

  • 0 етап. Характеризира се с поява на пред-язвена лезия и костна деформация.
  • Етап 1 Развитието на повърхностни язви (подкожни структури не са включени).
  • Етап 2 Разпространение на язви върху дълбоките тъкани. В раната могат да се открият кости, сухожилия и стави.
  • Етап 3 Възникване на остеомиелит и абсцеси на дълбоките тъкани.
  • Етап 4 Появата на гангрена в дисталната част на стъпалото. Неговата малка област става черна, с ясно ограничени ръбове.
  • Етап 5 Разпространението на гангрена в стъпалото води до необратимо разрушаване на тъканите. Единственото лечение е ампутацията.

Как се извършва лечението?

Лечението на диабетно изделие се диктува от вида на заболяването, но всяка от неговите форми включва, на първо място, терапията на диабета и поддържането на оптималната стойност на захарта в кръвта на пациента.

В исхемичната форма възстановяването на кръвния поток в стъпалото става приоритет, като се използват както терапевтични, така и хирургични методи.

Терапевтичното лечение включва използването на лекарства, които подобряват притока на кръв и облекчават подуването и антибактериалните агенти.

Необходимо е да се създаде нежно лечение на увреденото стъпало и да се лекуват язви с антисептици.

Що се отнася до неропатичните и смесените форми, тяхното лечение включва и локално антисептично лечение на язви, провеждане на антибиотична терапия и подобряване на трофизма на краката.

Хирургични методи

Днес за лечение на диабетно стъпало се използват следните хирургични методи:

  • Necrosectomy. Премахва некротични зони, които имат различни ръбове и малка площ.
  • Ангиопластика. Възстановяването на кръвообращението се осъществява с помощта на пластмасови съдове.
  • Ендартеректомията. Тази процедура включва отстраняване на съдовете, които не могат да бъдат възстановени, като се използват допълнителни клони, за да се започне кръвния поток.
  • Стентиране на артериите на краката. При такава операция върху съдовите стени се монтират специални мрежи, за да се предотврати тяхното срутване.
  • Автономно маневриране. В този случай се създава допълнителен клон на кръвния поток от венозните фрагменти на пациента, заобикаляйки засегнатите съдове.
  • Резекция на гангренозната област. Ампутация на пръста с диабетно стъпало или негов фрагмент.
  • Ампутация. Премахнете целия крак или крак до мястото, където граничи с незасегнатия район.

Основният фокус на лечението е върху възстановяването на нормалната инервация, за тази цел на пациента се предписват средства за повишаване на метаболизма.

Диабетно стъпало от позицията на хирурга

ДИАБЕТИЧНА СТОПКА ОТ ПОЗИЦИЯТА НА ХИРУРГА

Донецки национален медицински университет на името на М. Горки

Център на град Донецк с диабетно стъпало

Значение. Диабетното стъпало е значително усложнение на захарния диабет (DM), което значително влошава качеството на живот на пациента и намалява неговата продължителност. Според СЗО терминът "диабетно стъпало" се отнася до патологичното състояние на краката на пациент със захарен диабет, който се появява на фона на периферните нерви, кръвоносните съдове, кожата и меките тъкани, костите и ставите и се проявява при остри и хронични язви, костни и ставни лезии или гнойни Споменатите усложнения често водят до сериозна опасност от ампутация на крайниците, а на всеки 40 секунди има една инвалидизираща операция при пациент с диабет и ампутация на долните крайници. Те се произвеждат в 17-45 пъти по-често, отколкото при пациенти, които не страдат от diabetom.Razvitie pyonecrotic процес на фона на диабетно стъпало в повече от 50% от случаите води до не-травматични ампутации. За по-нататъшна прогноза нивото на ампутация е от голямо значение, тъй като при високи операции смъртността надвишава 20%. Епидемиологичните проучвания показват, че приблизително 6–30% от пациентите с диабет след първата ампутация преминават ампутация на втория крайник в рамките на 1-3 години. Честотата на контралатералната ампутация се увеличава от 12% (една година) до 28-51% 5 години след първата операция. Смъртността в рамките на 1 година след ампутацията е 11-41% в рамките на 3 години - 20-50%, а в рамките на 5 години - 39-68% Най-често смъртността в такива случаи се дължи на съпътстващи сърдечни или бъбречни усложнения. В продължение на почти 20 години след подписването на Декларацията на Свети Винсент не бе възможно да се постигне значително намаляване на честотата на ампутациите при пациенти с диабет.

Патогенетични фактори за развитие на синдром на диабетно стъпало (VTS).

Образуването на "диабетно стъпало" се влияе от фактори като невропатия, съдови промени в долните крайници и инфекция.

Диабетната невропатия е най-често срещаното усложнение на диабета, свързано с нарушена функция на нервната система Дисталната полиневропатия (сензорна, двигателна и вегетативна) е най-важната причина за образуването на гнойно-некротични лезии на диабетно стъпало.

Сензорната невропатия се разделя на остра и хронична.

Острата сензорна невропатия е най-често след метаболитни нарушения, придружени от кетоацидоза или други сериозни метаболитни нарушения, при които пациентите изпитват симптоми като парестезия, внезапна остра болка или парене, хипестезия и загуба на тактилна чувствителност на долните крайници.

Хроничната сензорна невропатия се характеризира със слабост и чувство на тежест, обикновено в симетрични области на долните крайници и различна степен на болка, чувство за "парене", стрелба или дифузна болка и наличие на мускулни крампи (обикновено в мускулите на краката), промени в чувствителността. формата на парестезия, дизеза (дизестезия), алодиния (контактна чувствителност).

Намаленото внимание на пациентите към незначителни травматични фактори на стъпалото (тесни обувки, навътре нокти и др.) Също допринасят за развитието на язви. В областта на mikrossadin или пукнатини suppuration може незабелязано от пациента да стане екстензивна.

Моторната невропатия се развива неусетно за пациенти с леки симптоми. Тези нарушения са характерни за малките мускули на стъпалото, има слабост и намаление на обема, загуба на рефлекси, постепенно се развива парализа на мускулите на стъпалото, което води до деформация и нарушение на походката, в резултат на което се появяват зони с повишено налягане, например в областта на метато-фаланговите стави. мазоли и язви в тази област. Тези пациенти имат най-висок риск от безболезнено увреждане на крака.

Автономната невропатия се характеризира с автосимпатектомия, повишен кръвен поток в костната тъкан и кожа, което води до повишена костна резорбция и развитие на стъпалото на Charcot.

Симптомите на автономна (вегетативна) невропатия са по-рядко срещащи се в основата на тези нарушения е симпатична денервация на кръвоносните съдове. Намаляването на вазоконстриктора и разпространението на вазодилатиращите ефекти водят до откриването на артериални шунти, както интрадермални, така и интракостни. Тези промени служат като основа за развитието на артропатия, характерна за захарния диабет.Симпатичната автономна невропатия причинява намаляване на изпотяването, което води до суха кожа, образуване на мозоли и пукнатини, както и лека травма на тъканите на стъпалата, така че периферната автономна в комбинация със сензомоторна невропатия са важни фактори. в етиопатогенезата на язвата.

За разлика от метаболизма, съдовата теория на патогенезата на диабетната невропатия обяснява увреждането на нервните влакна на лезия на ендонеуралните съдове (vasa nervorum), което води до развитие на нервна хипоска и енергиен дисбаланс в нервните клетки. В момента се обсъжда участието на автоимунни механизми в патогенезата на диабетичните невропатии.

Поражението на периферните съдове при диабет е причина за ранното увреждане и смъртността на пациентите.

Поражението на големите съдове при пациенти с диабет се среща в три варианта:

а) атеросклероза (плака върху интима);

б) склероза на калциране на Menkeberg;

в) дифузна интима фиброза.

Тези лезии са многосегментни и се срещат в коронарните, мозъчните, бъбречните артерии и артериите на горните и долните крайници.

Атеросклеротичното увреждане на артериите с голям и среден калибър при диабет практически не се различава от лезията от същия тип при хора без диабет, с изключение на това, че при диабет такива промени се развиват значително в по-ранна възраст.

Характеристиките на атеросклерозата при диабет са: сравнително рядко увреждане на големи съдове и чести увреждания на средните и малките артерии (при 66% от пациентите с гангрена на краката и краката в комбинация с диабет, при 17% от пациентите с подобни гангренозни промени без диабет). Атеросклеротични увреждания на долните крайници се наблюдават в подколенните, тибиалните артерии и артериите на стъпалото (класически тип атеросклероза на съдовете на долните крайници при диабет).

Значителен принос за патогенезата на SDS има влошаването на микроциркулацията.Диабетната невропатия води до нарушена регулация на микроциркулаторната вазодилатация, разпределението на кръвния поток и авторегулацията му. Кръвният поток през артерио-венозните шунтове се увеличава. Показател за това е отслабването на постуралната вазоконстрикция. Нарушеният постурален вазоконстрикторен отговор води, в крайна сметка, до подуване на стъпалото.

Отокът е патогномонично проявление на невропатична инфектирана форма на диабетно стъпало. Съвпадението на развитието на оток и началото на гнойно-некротичен процес е регистрирано при 68% от пациентите.

Нарушаването на кръвния поток в главните артерии е една от причините за тежка дисрегулация на микроциркулацията, а съществуващата проксимална артериална оклузия води до преразпределение на кръвния поток между хранителни капиляри и артериовенозни шунти. Има микроваскуларен грабеж, който е един от етиологичните фактори за развитието на исхемия. Понастоящем микроваскуларните промени се считат за обратими след възстановяване на основния кръвен поток или хронична системна тромболиза.

Така диабетичната полиневропатия и васкуларните разстройства причиняват взаимно усложняващи патологични процеси на стъпалото, които заедно формират основата за образуването на язви и гнойно-некротични усложнения на диабетичния крак.

Ултрация и нарушение на биомеханиката на стъпалото.

Отбелязва се, че ендогенните причини за образуването на язви на стъпалото са значително повече от екзогенните (външните). В същото време различни биомеханични деформации са от решаващо значение за развитието на гнойно-некротични форми на диабетно стъпало.

На ходилото на стъпалото в области с образувани мазоли (автономна невропатия - суха кожа на стъпалото) се образуват язви, защото Мазолите предизвикват повишаване на натиска върху подлежащите тъкани, понякога играят ролята на чуждо тяло, високият плантарен натиск, ограничаването на движенията в ставите и деформацията на стъпалото със сигурност са взаимосвързани фактори за разрушаване на тъканите и язви.

Развитието на диабетна остеоартропатия на фона на полиневропатия води до образуването на деструктивни деформации на стъпалото под формата на ставата на Шарко, което означава разрушаване и сублуксация на тарза или метатарзуса, което води до преразпределение и концентрация на плантарното натоварване върху ограничените зони на стъпалото., е основа за нарушаване на поддържащата функция на стъпалото и развитието на язви.

Етапи на развитие на диабетна остеоартропатия ("крака на Шарко")